■ 실내공기질 관리법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2021. 6. 11.>
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( )주택 공기질 측정결과 보고(공고)
시공자	상호(사업장명칭)								성명(대표자)
	주소			(전화번호: )
	공동주택 현황			공급세대			세대별 규모
							㎡		㎡		㎡			㎡			㎡
				세대			세대		세대		세대			세대			세대
측정자	상호								등록번호
	주소			(전화번호: )
공동주택 공기질 측정결과(단위:㎍/㎥ 또는 Bq/㎥)
항목		측정 일시 (시간)	측정 지점 (동-호수)		거실 방향	벤젠		톨루엔		폼알데 하이드		에틸 벤젠	자일렌			스티렌		라돈
권고기준		-	-		-	30 이하		1,000 이하		210 이하		360 이하	700 이하			300 이하		148 이하
1지점		( : )	( - )															밀폐
																		환기
																		( )
2지점		( : )	( - )															밀폐
																		환기
																		( )
3지점		( : )	( - )															밀폐
																		환기
																		( )
…																		밀폐
																		환기
																		( )
평균																		밀폐
																		환기
																		( )
「실내공기질 관리법」 제9조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제3항에 따라 신축 공동주택의 공기질 측정결과를 위와 같이 보고(공고)합니다. 년 월 일 제출자 (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 첨부서류: 신축 공동주택의 공기질 측정결과서 원본 1부
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

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작성요령
1. 거실방향은 8방위로 구분하여 표시하여야 합니다.(예: 남동향, 남남향) 2. 공동주택 공기질 측정결과란의 라돈 항목은 해당 항목을 측정한 경우에만 작성합니다. 가. ‘밀폐’ 란에는 밀폐 조건에서의 측정값을 작성합니다. 나. ‘환기’ 란에는 환기설비(「건축물의 설비기준 등에 관한 규칙」 제11조에 따른 환기설비를 말합니다. 이하 같습니다)의 가동조건에서 측정한 값을 작성합니다. 다. 라돈 항목의 괄호 안에는 밀폐 이후 환기설비를 가동할 때부터 라돈의 측정값이 권고기준에 도달할 때까지 걸린 시간을 작성합니다. 다만, 밀폐 조건에서 측정한 값이 권고기준보다 낮은 경우에는 작성하지 않습니다.
처리절차
시공자			처리기관
			특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (환경관리과 또는 환경지도과)
	공기질측정 결과보고서			▶	접수
							(민원실)
					▼
					검토
					▼
					현지확인
					▼
					결재
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]